Мастит

Мастит, или грудница (от греч. mastos — грудь), представляет собой очаговый воспалительный процесс в молочной железе, связанный с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму или строму, нередко имеющий тенденцию к распространению, гнойной деструкции железистого тела и жировой капсулы, ретромаммарной клетчатки и даже к генерализации инфекции.

Воспаление молочной железы чаще наблюдается у кормящих матерей, главным образом у первородящих, но бывает у беременных в последние недели перед родами и гораздо реже — у девушек или женщин в климактерическом периоде.

Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе от 21 года до 25 лет (47% пациентов). Из общего количества больных лактационным маститом: первородящие — 65%, после вторых родов — 29% и многорожавшие — 6%.

У 45% больных воспаление локализуется в правой молочной железе, у 39% — в левой; у 16% процесс поражает обе железы. У 82% мастит развивается в первые 4 недели послеродового периода.

Через неокрепшую кожу соска, трещины, царапины, ссадины, экскориации эпидермиса инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань железы и приводит к развитию воспалительного процесса. Она может проникать по молочным ходам в дольки железы и при закупорке выводных протоков приводить к развитию мастита.

Возбудителями мастита почти всегда бывают обычные гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.). У 90% больных маститом в гное (при посевах) обнаруживают различные виды стафилококков, у 6-8% — другие виды микроорганизмов.

Нередко началом заболевания является застой молока в железе. Она увеличивается в объеме, напрягается, становится плотной и болезненной, а проникшие в железу микробы свертывают молоко в выводных протоках долек. Токсины микробов повреждают эпителий, выстилающий протоки и дольки, что приводит к прорыву микроорганизмов в интерстициальную ткань, к развитию воспаления и к образованию гнойников или флегмоны молочной железы. При проникновении инфекции через повреждения кожи соска процесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса. У подавляющего большинства больных инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань молочной железы и ведет к рефлекторному расширению ее сосудов.
Патологическая анатомия

Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей. Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Чем вирулентнее проникшая инфекция, тем сильнее раздражение, тем быстрее она ведет к развитию гнойного процесса в толще самой молочной железы. В большинстве же случаев при мастите отмечается образование одного или нескольких, чаще соединенных между собой абсцессов.

При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма — ретромаммарный абсцесс. В связи с большим объемом железистой ткани молочной железы гнойный процесс в ней развивается во всем его многообразии и тяжести, характерных для железистых органов.

Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление все большего количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы.

У некоторых больных железа сразу оказывается как бы инфильтрированной большим количеством мелких гнойников, т.е. развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, которая превращается как бы в губку, наполненную гноем. Это обычно быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные патологоанатомические формы процесса встречаются относительно редко. Еще реже наблюдается гнилостное поражение молочной железы, сопровождающееся общей септической реакцией. Такие формы могут быстро привести к гибели больной, если не будет произведено раннее и радикальное вмешательство (широкое вскрытие или, в особо тяжелых случаях, ампутация железы) и настойчивая антибиотикотерапия.
Клиническая картина

В клинической картине мастита выделяют следующие фазы (развития пат.процесса): 1) серозная начальная фаза развития мастита; 2) острая инфильтративная фаза; 3) фаза абсцедирования; 4) флегмонозная фаза; 5) гангренозная фаза развития мастита.

Для каждой фазы характерна особая клиническая картина. Рациональным лечением в большинстве случаев удается оборвать течение мастита на той фазе его развития, с которой госпитализирована больная и при которой начато лечение. Однако у некоторого числа больных это не удается, и тогда развивается следующая фаза процесса.

Больные с серозной фазой лактационного мастита, которая является начальной фазой, обычно остаются под наблюдением акушеров родильных домов или лечатся в женских консультациях и в хирургических кабинетах поликлиник, поэтому в хирургические отделения почти не поступают.

Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная начальная фаза мастита характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением температуры до 39,5-39°. При кормлении ребенок менее охотно сосет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение ее при полном сохранении контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. Больные в этой фазе процесса обычно в стационар не поступают. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному застою и содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу.

Прекращение кормления или сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию гнойного мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу. Появляются ознобы, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ ускоряется до 30-40 мм в час, лейкоцитоз нарастает до 10-12*109/л. Усиливается чувство напряжения и боли в пораженной железе, появляются головные боли, бессонница, слабость, больные теряют аппетит. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. При осторожной, но тщательной пальпации инфильтрата обычно не удается отметить очагов размягчения его, флюктуации.

Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесса на фазе инфильтрата и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, лейкоцитоз поднимается до 15-16*109/л, озноб усиливается, температура повышается до 39-40°. Отмечается резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется. При нагноении в области инфильтрата отмечается флюктуация.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38-40°, повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями, язык и губы сухие, больные жалуются на бессонницу, головные боли, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледны, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блестяща, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании образуется ямка. Отмечаются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангоита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20*109/л. СОЭ ускоряется до 60-75 мм в час. В лейкоцитарной формуле имеется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов 10-15 и единичные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью, или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, или при длительном лечении в поликлиниках без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Это приводит часто к распространению воспаления и к развитию следующей более тяжелой гангренозной фазы мастита. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-40,5°. Пульс 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Больные жалуются на общую слабость, общее недомогание и головные боли, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого и сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках — некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лейкоцитоз до 20-25*109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена до 60-70 мм в час. Артериальное давление понижается. В моче до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Профилактика маститов в основном сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций сосков, которые появляются обычно в первые 2-3 недели послеродового периода, и к лечению их, если они образовались.

Правильная подготовка молочной железы и сосков к кормлению ребенка обычно предупреждает развитие травмы и экскориаций сосков. Об этом должны предупредить беременную в женской консультации при первом обращении. В первую очередь необходимы общегигиенические процедуры. Рекомендуется ежедневно обтирать молочные железы водой температуры 18-20° с мылом и последующим вытиранием полотенцем.

Для предупреждения сдавления молочных желез и застоя в них необходимо по мере их увеличения с развитием беременности увеличить размеры лифчиков и не допускать отвисания желез. Со второй половины беременности показаны воздушные ванны: женщины должны ежедневно лежать на кровати с открытой грудью в течение 15-20 минут. Для улучшения общего состояния организма и повышения резистентности его к инфекции рекомендуется в последние 2 месяца беременности через 1-2 дня общее облучение ультрафиолетовыми лучами. Очень большое значение имеет рациональное питание с обильным количеством витаминов.

При наличии плоских и втянутых сосков необходима особая подготовка их в виде потягивания чисто вымытыми руками. Вначале акушерка в консультации обучает этому беременную, которая затем производит вытягивание сосков самостоятельно.

При жирной коже рекомендуется обмывать молочную железу детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом.

После родов трещины сосков возникают обычно в связи с нерациональным питанием, недостаточностью витаминов, при несоблюдении общегигиенических мероприятий, неправильном уходе за сосками, нарушении методики кормления и грубом сцеживании молока руками.

Для профилактики трещин сосков при кормлении ребенка следует ежедневно обмывать молочные железы водой с детским мылом и вытирать специальным полотенцем. Очень важное значение имеет частая смена белья и особая пунктуальность в соблюдении гигиены рук.

Важно строго соблюдать правила кормления ребенка: мать должна сидеть (с 5-6-го дня после родов), подложив под спину подушку, ребенок должен захватывать не только весь сосок, но и большую часть околососкового кружка.

При появлении трещин соска следует учитывать, что они всегда сопровождаются более или менее выраженной воспалительной реакцией, которая поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной, а иногда и дрожжевой инфекцией. При наличии трещин сосков при кормлении ребенка можно пользоваться накладкой с широким основанием. Соски рекомендуется обрабатывать одним из следующих способов:

1. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протирают комочком чистой ваты или марли, смоченным в 1% растворе нашатырного спирта и высушивают прикладыванием (но не протиранием) к нему сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирают и высушивают, как перед кормлением; после этого женщина с открытой грудью принимает лежа воздушную ванну в течение 15-20 минут.

2. До кормления сосок не обрабатывают, но после каждого кормления смазывают 1% раствором метиленового синего в 60° спирте, затем женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).

При дрожжевом дерматите сосков рекомендуется смазывать трещины и окружающую кожу 2% водным раствором пиоктанина или генцианвиолета; в упорных случаях необходимо проверить баланс витаминов и при недостатке того или иного из них назначить прием соответствующего препарата (особенно витамина С).

При трещинах сосков необходимо носить лифчики — это одно из важных лечебно-профилактических мероприятий.

Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез — важнейшие гигиенические мероприятия при трещинах сосков…

.